Revue de la littérature

• NIH consensus on criteria for clinical trials in chronic GVHD [1].
• Recommended screening and preventive practices for longterm survivors after HCT [2].
• Référentiel Jacie version 4
• Ecil-3 2009 (3rd European Conference en infections in leukemia) [3].
• How I treat adenovirus [4].
• Décret N◦2007-1256 du 21 août 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables aux greffes de CSH.

Recommandations

Ces recommandations concernent le suivi du patient greffé sorti d’aplasie.

Critères de sortie

• PN> 500/mm3, absence de GVHD active, apyrexie.
• Reprise d’une alimentation orale et/ou poursuite d’un support nutritionnel par nutrition entérale ou parentérale (infirmière libérale, hospitalisation à domicile, structure de soins de suite spécialisée).
• Prises médicamenteuses s’accompagnant de taux sériquescorrects notamment pour la Cs-A.
• Conditions « sociales » de sortie convenables : logement, accompagnement, etc.

Organisation de la sortie

• Compte rendu médical de greffe et fiche de liaison avec transmissions médicales et paramédicales : état clinique du patient, traitement, nutrition, kinésithérapie, soins cathéter, etc.
• Rendez-vous avec le médecin traitant au domicile du patient (optionnel).
• Copie de la lettre de sortie et de la fiche de liaison au malade.

Suivi post-greffe

Lieux

• Service d’hématologie clinique détenteur de l’autorisation d’activité d’allogreffe de CSH.
• Service d’hématologie clinique du centre hospitalier général ne possédant pas l’autorisation d’activité d’allogreffe mais comportant au moins un médecin qualifié en greffes, sous réserve de la signature d’une convention interhospitalière avec le centre greffeur et d’un engagement du médecin qualifié à coordonner son action avec les médecins greffeurs référents.
• Service d’hématologie de centres hospitaliers généraux avec médecin qualifié sous réserve de la signature d’une convention avec le centre greffeur et d’un engagement à coordonner son action avec le centre greffeur et le ou les médecins greffeurs référents.
• En consultation ou en hôpital de jour (nécessité d’un espace dédié).

Personnel médical et paramédical

• Au moins un médecin qualifié, appartenant au centre greffeur ou travaillant dans un centre hospitalier général faisant l’objet d’une convention (voir paragraphe précédent).
• Infirmier(e) « de greffe ».
• Diététicien(ne).
• Assistante sociale.
• Psychologue.
• Le médecin traitant doit être régulièrement tenu au courant par des lettres de liaison (avec copie au patient).

Fréquence

Une à 2 fois par semaine jusqu’à J60 (éventuellement plus si l’état du patient le nécessite) : au moins 1 fois par semaine par l’intermédiaire d’un médecin du centre greffeur

L’autre consultation de la semaine peut être assurée par un médecin qualifié du service d’Hématologie clinique d’un centre hospitalier général (voir plus haut) ou par l’infirmière de greffe de ce service, sous la responsabilité de ce médecin qualifié.

Puis suivi par un médecin du centre greffeur :

• 1 fois par semaine jusqu’à J100 ;
• tous les 15 jours jusqu’à J180 ;
• une fois par mois jusqu’à J365 ;
• tous les 3 mois la deuxième année ;
• tous les 6 mois jusqu’à 5 ans ;
• annuellement.

Les complications – en particulier GVHD – nécessitent des consultations plus fréquentes.

Consultation régulière auprès de l’infirmière jusqu’à J100 (conseils hygiéno-diététiques, suivi nutritionnel, soins locaux, surveillance des prises médicamenteuses. Cette consultation auprès de l’infirmière de greffe est à poursuivre en cas de GVHD chronique.

Consultation auprès de la diététicienne : au minimum dans les 15 jours de la sortie de greffe.

Temps moyen consacré par patient et par venue

• Temps médical : 30 minutes (interrogatoire, examen clinique complet, vérification de l’observance des traitements, discussion des résultats des examens complémentaires, prise de rendez-vous pour des examens complémentaires appropriés).
• Temps infirmier : 30 minutes (prise des constantes, préparation, prélèvement et envoi du bilan sanguin, vérification du cathéter, suivi nutritionnel, conseils).
• Temps de secrétariat : 20 minutes (prise de rendez-vous, courrier).

Suivi clinique et biologique

• Examen clinique : poids, tension artérielle, température, fréquence cardiaque et respiratoire.
• Tenue à jour des documents de suivi avec les différents items : grading de la GVH, complications infectieuses et métaboliques, traitement immunosuppresseur, traitements de support, comptes rendus des consultations.
• Bilans dans le cadre du suivi d’allogreffe (annexe). Les bilans biologiques sont prélevés et réalisés dans les lieux précités.
• Radiographie de thorax si toux. Autre examen d’imagerie en fonction de l’hémopathie initiale.
• En cas de nécessité de réhospitalisation dans l’année de la greffe, le patient doit être admis dans un des lieux précités. S’il s’agit du service d’Hématologie clinique d’un centre hospitalier général comportant au moins un médecin qualifié en greffes, cette réhospitalisation doit se faire en liaison avec un médecin du centre greffeur. Suivi des complications en réunion de concertation pluridisciplinaire : prise en charge de la GVH, infections, etc.

Particularité de la GVHD chronique

• Suivi multidisciplinaire avec des spécialistes des organes concernés, qui doivent être identifiés comme référents : dermatologue, pneumologue, hépato-gastro-entérologue, rhumatologue, gynécologue, néphrologue, stomatologue, ophtalmologiste.
• Recommandation de mise en place d’une consultation régulière commune médecin de greffe-spécialiste d’organe. Cette réunion sera mensuelle pour la dermatologie, la pneumologie, la stomatologie et la rhumatologie. À défaut d’une consultation commune, une réunion de concertation pluridisciplinaire doit être mise en place.

Questions résiduelles à explorer

• Intérêt d’une enquête sur le temps de travail du personnel en postgreffe : nombre de patients par jour, temps médical, infirmière et de secrétaire par patient, et ce sur une période donnée.
• Définir le profil de poste d’une infirmière de greffe.
• Problème de la sortie précoce des patients ayant reçu un conditionnement non myéloablatif.

RÉFÉRENCES

1. Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working

group report. Biol Blood Marrow Transplant 2005 ; 11 : 945-56.

2. Rizzo JD, Wingard JR, Tichelli A, et al. Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Center for International Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplant 2006 ; 37 : 249-61.

3. Maertens J, Marchetti O, Herbrecht R, et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 Update. Bone Marrow Transplant 2011 ; 46 : 709-18.

4. Lindemans CA, Leen AM, Boelens JJ. How I treat adenovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients. Blood 2010 ; 116 : 5476-85.

Annexe

Bilan de suivi de l’allogreffe

1 fois par semaine jusqu’à J100
Tous les 15 jours jusqu’à J180

NFS + plaquettes - réticulocytes

± schizocytes

Ionogramme, urée, créat, ± protidémie

± albuminémie

Transaminases, bilirubine, GammaGT, phosphatases alcalines

Magnésémie

CRP

± triglycérides, cholestérol, HDL, LDL (si inhibiteur de mTOR)

Dosage médicament immunosuppresseur

PCR CMV et/ou Ag CMV si à risque (sérologie + donneur ou receveur) A poursuivre jusqu’à l’arrêt des médicaments immunosuppresseurs

PCR EBV si à risque (SAL, USP, T déplétion, sérologie EBV discordante entre D et R)

PCR Adénovirus (pédiatrie)

± PCR HHV6

Antigénémie aspergillaire uniquement chez les patients qui reçoivent une corticothérapie.

± hémoculture si corticothérapie

Bilan standard à partir de J180
au moins une fois par an

NFS + plaquettes

Ionogramme, urée, créat, ± protidémie

Transaminases, bilirubine, GammaGT, phosphatases alcalines

Magnésémie

Dosage des médicaments immunossupresseurs

Suivi mensuel jusqu’à 1 an post-greffe

Chimérisme J30-60-90-180-365 ± annuellement. Il est possible d’interrompre la détermination du

chimérisme après avoir constaté un chimérisme 100 % donneur sur deux déterminations successives

Maladie résiduelle si marqueur sanguin : tous les 1 à 3 mois.

± bilan médullaire

Électrophorèse des protides : 1 x/mois à 1 x/3 mois selon la reconstitution des gammaglobulines. Dosage des Ig A,G, M pour éventuelle substitution, à répéter en fonction de l’évolution des dosages

Sous populations lymphocytaires CD3, 4, 8 : J180-365 (pour déterminer le moment d’arrêt de la prophylaxie du pneumocystis)

Ferritinémie à J180 et ensuite en fonction de l’évolution d’une éventuelle hémochromatose transfusionnelle.

EFR à J100, J180 et J365 (optionnel)

Bilan annuel

Bilan biologique standard (cf. colonne 1)

Ferritinémie

TSH

Triglycérides, cholestérol, HDL, LDL, acide urique

Consultation gynécologie/andrologie avec dosages hormonaux et substitution

± ostéodensitométrie

Consultation endocrinologie (jusqu’à la fin de la puberté)

Bilan cardiaque (au minimum échographie)

EFR (jusqu’à 2 ans)

Ophtalmologue

Dermatologue

Bilan psychosocial (reprise du travail) dès que possible

Veiller à ce que l’ALD soit prolongée pour permettre une prise en charge des séquelles y compris à long terme.